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WEB問診票|東品川・天王洲アイル駅の歯医者|天王洲パークサイドビル歯科

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    どこの部位ですか?※複数可
    症状はいつ頃からありますか?
    今回の治療の希望を教えてください※複数可
    現在、服用中のお薬はありますか?
    今までにかかった病気はありますか?※複数可
    お薬・食べ物のアレルギーはありますか?
    抜歯経験はありますか?
    麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことがありますか?※複数可
    喫煙をされていますか?
    1日平均
    年前から。それまで1日平均
    飲酒をされますか?
    ※女性の方。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか?
    来院となったきっかけ
    その他要望など

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